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哪些不属于雇主责任险理赔范围?投保之前要搞懂
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作者:刘璐  发布时间:2022-07-28 11:57:26 打印 字号: | |

石榴云/新疆法制报记者 张秀 通讯员 刘璐

  为降低风险,不少企业都会购买雇主责任险。但关于保险合同中雇主责任险的责任范围,有些单位在购买保险产品时知之甚少,因而在理赔时遭到保险公司拒绝,产生纠纷。近日,哈密铁路运输法院就审理了这样一起案件。

  案情

  2020年5月的一天,某劳务公司雇员龚某在操作搅拌机时发生意外,被送到医院时已死亡。经人社部门认定,龚某属于工亡。

  事故发生后,死者家属与某公司签订协议确认:公司垫付工亡抚恤待遇84.717万元及补偿金30.9802万元,其中工亡抚恤待遇已经由人社部门支付,其余部分由公司自行支付。

  2020年3月,劳务公司在某保险公司购买了雇主责任险,双方约定,若发生意外,每人死亡残疾责任限额40万元。

  劳务公司随即向保险公司提出理赔请求,此时,双方却产生争议。保险公司认为,本案中保险公司不应当承担赔付责任。

  双方争执不下,劳务公司将保险公司起诉至哈密铁路运输法院。

  审理

  原来,双方签署的保险合同第六条明确载明:保险人不负责赔偿可以由工伤保险基金赔偿的损失;第三十三条第一款约定:“发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险(包括工伤保险)项下能够获得赔偿,保险人仅承担差额赔偿责任。”

  保险公司认为,根据该约定,保险人承担保险责任的范围是认定工伤后,依法由被保险人承担的经济赔偿责任。

  也就是说,可以由工伤保险基金赔偿的损失,保险公司不负责赔偿。即,工伤保险基金能够赔偿的死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费用、误工费用不属于保险公司的保险责任范围。

  可以理解为,在雇主责任险的赔偿范围方面,保险公司赔偿的范围实际属于差额赔偿,包括工伤保险赔付以外,由劳务公司承担的经济赔偿责任。

  判决

  法院审理查明,本案中,公司雇员龚某在工作期间意外死亡被认定为工亡。其近亲属依照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定,获得工亡抚恤待遇。

  公司自愿与死者家属达成的赔偿协议中,垫付的工亡抚恤待遇,死者家属已经从社保基金中获得支付。而该公司支付的赔偿金,并没有向保险公司提交支付的法律依据,也没有说明属于何种经济赔偿责任,因此,并不属于保险合同约定的费用范围。

  哈密铁路运输法院一审审理后认为,某公司请求某保险公司按照保险限额支付40万元赔偿的请求不符合双方合同约定,也无法律依据,遂判决驳回劳务公司的诉讼请求。

  劳务公司不服,上诉至哈密市中级人民法院。近日,该院二审判决驳回了劳务公司的上诉,维持原判。

  说法

  雇主责任险不但能有效降低企业主在遭遇员工工伤事故时所需担负的责任风险,还可以有力维护政府、企业和个人之间正常、有序的社会关系,提高政府公共管理效能,企业应当购买雇主责任险。

  但现实中,投保人对于保险合同中保险责任范围没有进行清晰的了解而盲目投保,容易在意外发生后无法得到理赔,投保人应当以此案引以为戒。

  对于用人单位与死者近亲属协商过程中,自愿支付的费用,特别是没有明确法律依据的费用,一般情况下,法院都不会认定为雇主责任险责任范围。

  换个角度来说,假如法院将这种无法律依据的合意债务,确定为雇主承担的法律责任,极易产生道德风险,也不符合现行法律确定的雇主责任范围的精神。

  提醒

  发生工伤、工亡事件后,用人单位让职工参加工伤保险的,工伤保险基金依照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定,负责赔偿有关项目。

  工伤保险基金支付的项目包括:工伤职工治疗期间,由工伤保险基金支付工伤医疗费、住院伙食补助费、护理费、到统筹地区以外就医所需的交通食宿费用;工伤职工治疗期满,经鉴定构成残疾的,按照伤残等级,由工伤保险基金支付一次性伤残补助金、一到四级伤残的伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、评残后生活护理费、残疾器具补助费和工伤康复费用;工伤死亡的,由工伤保险基金支付丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

  用人单位支付的项目包括:工伤职工治疗期间的停工工资;工伤职工伤残评定以后,法律规定的由用人单位支付的伤残津贴、就业补助金等。


 
来源:石榴云/新疆法制报
责任编辑:郭泽晨