【案情介绍】

2014年10月24日，吾某向某农信社申请贷款20万元，应农信社（具备保险代理资格）要求吾某购买了平安保险新疆某分公司的“借款人意外伤害保险”。保险合同的保险人为平安保险新疆某分公司，被保险人为吾某，保险金额为20万元，保险期间为2014年10月24日零时起至2015年10月23日零时止。合同约定在保险期间内，被保险人因遭受意外事故身故的，保险人给付意外身故保险金20万元，保险责任终止。其中，“意外事故”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

2015年5月16日，吾某被自家养殖场的一头牛撞击胸部。同年7月20日，吾某在医院急救无效死亡。后贷款到期，农信社要求吾某的妻子热某偿还贷款，热某得知吾某贷款时购买了保险，遂要求保险公司支付保险金20万元以偿还贷款。

平安保险新疆某分公司则称，吾某系因高血压等疾病死亡，而非因意外事故导致死亡，不属于保险事故，其不承担保险责任，故拒绝赔偿。热某遂诉至法院，请求判令保险公司支付其保险金20万元。

【审理情况】

一审法院查明，吾某于2014年4月28日至5月10日在自治区人民医院就高血压等病症住院治疗，且高血压已有2年病史。2015年5月22日至6月4日吾某再次在该医院住院，出院病史记载“2015年5月15日吾某开始感左侧肢体无力进一步加重，不能独立行走，同时伴有右侧脸面部发麻，间断舌根发硬、语言表达不流利，每次持续时间及间隔时间不等。发病前发现血压偏高并明确诊断高血压病。”

一审法院认为，保险合同中明确约定保险人仅在吾某因意外事故死亡时承担保险责任。现热某要求保险人承担保险责任，故其负有提供证据证明事故性质、原因等的举证义务。因热某未举证证明吾某系因合同约定的意外事故导致死亡，故其请求无事实依据，遂判决驳回热某的诉请。热某不服，上诉至乌鲁木齐铁路运输中级法院。

二审法庭调查中，农信社称因其是金融机构，不懂保险条款，平安保险新疆某分公司也未对其单位及工作人员进行培训，未告知其如何向投保人解释说明，因此，其在向吾某介绍涉案保险时，仅向吾某简单宣读了投保单，并将保险条款等书面资料交给吾某，让其拿回家自己看，收好，如果其在贷款期间因病、意外或其他原因等死亡了，其贷款就由保险公司偿还。

乌鲁木齐铁路运输中级法院认为，保险合同是格式合同，保险人应当向投保人说明合同的内容，并且就合同中的减轻、免除保险人责任的条款等履行提示及明确说明义务，否则，该条款不生效。而本案中，农信社在吾某投保时未就保险合同的内容（保险责任、免责条款等）等向吾某进行说明，因此，免责条款不生效。虽然涉案保险合同约定保险公司仅在吾某因意外事故造成死亡时承担赔偿责任，但农信社在吾某投保时却告知吾某只要是因为意外、疾病或者其他原因死亡了，保险公司就进行赔偿，代替其偿还贷款，该内容超出了保险合同的约定，扩了保险人承担保险责任的范围。因农信社系平安保险新疆某分公司该保险产品的代理人，其代理行为对被代理人即平安保险新疆某分公司有效，相应后果由平安保险新疆某分公司承担，故其应在吾某发生因意外、疾病等原因死亡的事故时承担保险责任。遂改判平安保险新疆某分公司向热某支付保险金20万元。

【法官提示】

保险合同是格式合同，提供格式合同的一方应当严格按照《合同法》及《保险法》等相关法律规定，就相应格式条款履行提示及明确说明义务，以免影响合同效力。实践中，很多保险公司均与一些具备保险代理资格的银行等金融机构合作，委托银行等金融机构销售保险产品，作为其代理人，代理行为的后果当然由保险公司承受。因此，应保险公司加强对其代理人的指导或培训，就销售保险产品时的注意事项进行说明，避免出现案例中的情形，代理人对合同内容的错误说明却无意中扩大了保险责任的范围，导致保险公司承担了本不应承担的赔偿责任。